Kalp Damar Cerrahisinde otolog PRP’nin Değerlendirilmesi: 2000 hastada ki uygulama sonuçlarının analizi

Değerlendirme

Çoğu kalp damar cerrahi operasyonunda median sternotomi kalbe ulaşmada en kestirme yoldur. Ancak, derin sernal yara enfeksiyonu (DSWI) hayati öneme sahip bir komplikasyon çeşididir. Operasyon sonrası derin yara enfeksiyon oluşumunu minimize etmek, hastalar, hasta bakıcılar, hastane ve ödeme yapan kişiler açısından büyük önem taşımaktadır. Cerrahi debridmende ki gelişmelerle beraber, sürekli antibiyotik irrigasyonu, modern yara kapama usülleri derin yara enfeksiyon ölüm oranını son 30 yıldır düşürmüş durumdadır, ancak 80 lerden bu tarafa sternal yara komplikasyonlarında da ciddi bir değişim söz konusu değildir. Bunun sonucu olarak, asıl amacın derin yara enfeksiyonlarını engellemek olması kaçınılmazdır. Bu yönde çeşitli tedavi yaklaşımları bulunmaktadır; sternumu daha sıkı kapama, daha çok sayıda dikiş teli kullanma gibi. Ancak bunların katkısı sınırlı olmaktadır. Ayrıca, sternal yara vakalarını tahmin etmede kullanılan birkaç risk modeli de bulunmaktadır fakat bu tahminler enfeksiyonları engelleyememektedir. Derin yara enfeksiyonlarını engellemeye yönelik otolog PRP yöntemi çok net klinik verilerle kendini kanıtlamıştır. Median sternotomi sonrası yaranın hızla iyileşmesinde PRP içeriğinde bulunan büyüme faktörlerinin etkisi bilinmektedir. İltihaplı doku iyileşme esnasında, aktive edilmiş trombosit hücreleri, transform edici BF, vasküler endotel BF ve endotel BF gibi faydalı büyüme faktörlerini salgılamaktadır (Tablo 2). Bu büyüme faktörleri hücre çoğalmasını, hücre migrasyonunu, hücre farklılaşmasını ve matris sentezini tetiklemektedir. Aynı büyüme faktörleri ayrıca, kondrosit metobolizmayı, kondrojeni ve kemik güçlenmesini de pozitif yönde etkilemktedir [8]. PRP içerisinde ki bu büyüme faktörleri kombinasyonu yara içerisinde ki iyileşme mekanizmasını aktif hale getirip hızlandırmaktadır. PRP, plastik, maksillofasiyal ve ortopedik cerrahi gibi birçok alanda doku iyileşmesini hızlandırmak amacıyla yoğun şekilde kullanılmaktadır [8, 18]. Ek olarak, staphylococcus aureus, derin yara enfeksiyonlarına neden olan bakteriler PRP uygulamasıyla inhibe (egelleme) edilmektedir [19]. Bazı çalışmalar da Kalp cerrahisinde yaralara uygulanan PRP nin farklı ve karışık sonuçlar verdiğini göstermiştir [20–23]. Bu çalışmalar, düzgün tasarlanıp gerçekleştirilmesine rağmen, az sayıda hasta katılımı olduğu için, kullanım sonrası etkilerin değerlendirilmesi adına yetersiz kalmıştır. Önceki çalışmalar PRP nin farklı hazırlanma şekilleriyle beraber farklı büyüme faktör oranlarının elde edildiğini rapor etmişlerdir [24]. Aynı zamanda, PRP ye ek olarak antibiyotik uygulamasının da pozitif sonuçları ortaya çıkarılmış ancak PRP nin etkisini ne kadar ve hangi oranda arttırdığı klinik olarak ispatlanamamıştır [25]. Aynı bu uygulamada kullanılan PRP Kiti gibi, tek kullanımlık kapalı ve steril PRP Kit kullanımı hem elde edilecek platelet konsentrasyonu açısından hemde aynı neticeyi vermesi açısından önem arz etmektedir ve hava kontaminasyon riskini elimine etmektedir. Bu çalışma, median sternotomi vakasına giren bütün hastaların dahil edildiği ve acil vakalardan, kalp nakil vakalarından, ventriküler cihaz implantasyon vakalarından, dializ, steroid kullanımı, emfisemya ve tekrar operasyon vakalarından bağımsız olarak gerçekleştirilen ilk büyük klinik çalışmadır. Torakik Cerrahlar derneği tarafından yapılan derin yara enfeksiyonlarında ki oranın %0,3 lere indirildiği yönünde ki raporlara karşın, sternotomi vakalarında bu durum geçerli değildir. Bu raporda ki hastaların çoğu bypass ameliyatına girmiş veya izole edilmiş valf ameliyatları hastalarına yöneliktir. Ayrıca birçok klinik çalışma, bizim yaptığımızın aksine, ameliyat sonrası 6 aylık süreci değerlendirmeye almamaktadır. Halbuki birçok enfeksiyon olayı ameliyattan 30 gün sonra gerçekleşmeye başlamaktadır ve bu da bu tip çalışmaların yetersizliğini ortaya koymaktadır. Ayrıca, yara kapanmasında kullanılan dikiş tel sayısının yaranın iyileşmesinde hiçbir etkisi bulunmamaktadır. Ayrıca PRP nin devreye girdiği hiçbir hastada herhangi bir komplikasyona rastlanmamıştır. Bu çalışma ayrıca göstermiştir ki PRP grubunda gerçekleşen bütün enfeksiyonlar sadece il 2 ay içinde olmuştur, kontrol grubunda ise 4 ay sonrasında bile enfeksiyon gözlemlenmiştir. Çalışma esnasında gözlemlenmiş olmamakla birlikte, bu çalışmadan anlaşımıştır ki PRP enfeksiyon vakasının erken teşhisinde ve hızlı bir şekilde giderilmesinde etkin rol almaktadır. Sternal yaralarda PRP nin ekonomik analizi çok ilginçtir, çünkü derin yara enfeksiyonlarından birtanesini bile PRP ile engellerseniz sizi büyük bir ekonomik kayıptan kurtaracaktır, çünkü bir adet derin yara enfeksiyonu için harcanan maliyet 1 adet PRP uygulamasından kat kat pahalıdır. PRP gerektiren hasta sayısı (NNT) hesabı ve elde edilecek fayda sadece derin yaralarda ve bunun kombinasyonlarında etkilidir. Çünkü yüzeysel yara tedavi maliyetleri PRP uygulama maliyetinden düşüktür. Eğer yüzeysel yara enfeksiyonları için NNT 3,5 yerine 17 olsaydı PRP uygulaması daha ucuz olabilirdi. Bu çalışmada hastalar çok merkezden rastgele seçilmediği için bazı kısıtlamaları içinde barındırmıştır. Ancak çalışmada ki hasta sayısının yüksek olması, kalp damar cerrahisinin hem maliyetsel hem de tedavi edilebilirlik açısından net ve doğrulanabilir sonuçlar verdiği ortadadır. Yara enfeksiyonu ile ilgili komplikasyonlar, hemşireler, fizik tedaviciler, plastik cerrahlar ve kardiyologlar gibi daha önce PRP ile ilgili çalışması olmayan farklı sağlık çalışanları tarafından da değerlendirmeye alındı. Bu durum, aynı hastalığı hep aynı kişilerin değerlendirmesinden kaynaklanabilecek önyargıyı ortadan kaldırmıştır. Hastalar bu çalışmanın bir parçası olarak değerlendirilmedi ve bütün kalp damar cerrahisine maruz kalan hastalar çalışmada değerlendirmeye alındı. Ancak, cerrahları ve refakatçılarıda kapsayarak 2000 hastalık bir çalışma grubu komple değerlendirme içerisinde bulundu, bu da kalp cerrahisi gören hastaların gerçek hastane şartlarında hiçbir ekstra önlem alınmadan değerlendirilmesini sağladı. Maliyet analizi de aynı şekilde bu çalışmayla ilgisi olmayan bağımsız hastane ve finansal analistleri tarafından gerçekleştirildi ve doğrulandı. Medicaid ve Medicare hizmetleri merkezi derin yara enfeksiyonlarının limitleri aşan tedavi maliyetlerine yönelik geri ödeme yapmamaktadır.